《醫者心》病歷紀錄的遺落戰境

「Oblivion」是在2013年上映，由湯姆克魯斯與歐嘉柯瑞蘭蔻主演的科幻電影，以星際戰爭及地球命運為主軸，人物在不同時空來回穿梭與回憶。Oblivion是遺忘的意思，中文譯為「遺落戰境」，相當傳神，也讓人引發一些聯想。

「醫療」可說是人類與疾病之間，無煙硝也無窮盡的戰爭。戰爭境況的描述，便是病歷紀錄。

醫療紀錄的戰爭

病歷紀錄不佳是台灣醫界的通病，部分是因為所用非母語，記錄很難十分流暢，部分則是單位時間內，需處理的病人數總是超多，所以紀錄呈現就不易週全。

從前手寫病歷，品質不好可以想見，如今有電腦，可以使用「複製貼上」功能，必要呈現的資料無須重述，但為何品質依然不是很好？

每次面對紀錄，紀錄者當然可以選擇電腦上完全空白的頁面繕打，但因大多數時候，需要參考過去資料，所以操作者往往會先以上次或某次紀錄為底，修改或輸入新資料而成為此次的紀錄。

問題來了。上次或某次的資料，有些繼續使用無妨，有些則不宜再現，但因多數病歷往往貼上堆疊甚多，若修改時未注意，漏了調整，就會留在新紀錄中，無論是主觀、客觀、診斷或處置等等欄位，都可能見到這樣的狀況。

舉例來說，門診主觀欄位上曾紀錄三天前發生某事故，然後後來又看了幾次門診，醫師忘了刪除「三天前事故」，這個三天前事故，就會一直過了好幾年都留在病歷上。診斷欄位可以記錄許多診斷，某次病人急性腸胃炎用藥，多了個診斷，以後急性病好了，診斷卻未移除。

記錄一旦完成鎖檔，資安問題，更改就需經過繁瑣的程序。所以，片斷的、破粹的記憶在電影戰境中遺落，成了主角反覆不停來襲的夢魘。真實世界中的病歷紀錄若處理不當，也可能造成紀錄不佳或邏輯不通的後遺症。

但就如科幻影片中「星際日誌」的呈現一樣，處理病歷，若留下資料都有日期或時間，就能成為程序清楚的故事，不至於有「遺落戰境」的缺憾。當然，從另一個角度看，該紀錄的沒紀錄到，應成為證據的卻證據闕如，仍是病歷上最需要注意改善的問題。