《發炎,萬病之源》

醒報編輯 2024/01/23 20:20 點閱 1617 次

發炎是身體面對外來威脅時的原始反應,引發紅、腫、熱、痛,是身體抵禦損傷和病原體的第一道防線。拉維拉醫師以消防水管來比喻:

水壓太小滅不了火(比如外來的細菌);
水壓太高,身體可能會攻擊自己;
有的時候水管只是漏水,在體內輕微發炎,悄然無聲。

發炎是生病的主要原因?
如果傷口沒有癒合,發炎就會持續存在,默默地破壞組織,然而卻沒有明顯的症狀,醫生通常檢查不到。我們以為自己很健康,但身體某個地方或許正在發炎,而我們往往輕忽了。

我們還在讀醫學院的時候,我最好的朋友(姑且叫他傑伊)送我一本柯莉.荷姆(Keri Hulme)的小說《骨人》(The Bone People,編按:一九八四年出版)。這是一個充滿孤獨、恐懼、暴力的故事。故事說的是愛,只不過是扭曲的愛,遊走在正統規範的邊緣。

解剖台上未解之謎

故事中的角色被剖析到深可見骨,赤裸裸的情感如血液般流淌於字裡行間,呈現人性的美好與殘酷。那一年,以學習之名,我們用外科器械解剖大體,手術刀劃開淺層與深層組織,分開黃色的脂肪與堅韌的肌肉束。儘管如此,解剖台上的軀體對我們來說仍是未解之謎。

時間快轉九年來到二○一二年夏天,我和傑伊住在芝加哥。那年七月,北美洲熱浪從洛磯山脈一路往東蔓延、肆虐全美,是一九三○年代以降最凶猛的一波熱浪。伊利諾州的公路熱到扭曲變形。芝加哥的格蘭特公園(Grant Park)有一大段人行道因為高溫龜裂隆起,差不多有三英尺高(約九十一公分)。我忘不了熱浪的高溫,也忘不了當時我根本沒把熱浪當一回事,反正我上下班都開車吹冷氣。我在想,要是當年我少作點白日夢、多留意身旁的情況,一切或許將有所不同。

那天是星期五,雖已傍晚但悶熱未減。傑伊剛從健身房回來。他快速做了濃醬義大利麵,用白色盤子盛裝,我們一人一盤。我記得窗檯上有一隻蜘蛛,他小心翼翼把牠趕到露台上,放牠自由。他說芝加哥夏天超熱,冬天超冷。然後,他突然覺得很累。他用掐脖子的姿勢把手輕放在脖子上,「有點怪怪的,」他說,「我的脖子會痛,大概是今天運動過猛。」那是第一個預警。

我認識傑伊十年,他從沒說過自己哪裡不舒服,就算生病也不會麻煩別人。我看他沒有任何外傷,頭部活動也沒問題。我們判斷應是肌肉拉傷,這是常見的運動傷害,可能會導致局部發炎。他吃了止痛藥,心想應該很快就可痊癒。

頭跟脖子很沉重

幾週後,症狀加劇。「我覺得頭跟脖子很沉重,有一種被厚毯子壓住的感覺。」他說。他的頸後肌肉愈來愈無力。醫生讓他做了MRI磁振造影,掃描頭部與頸部,結果一切正常。

就這樣又過了兩週。隨著傑伊的肌肉持續衰弱,我們心中的恐慌也逐漸攀升。有天他下班後開車回家,竟然只能勉強把頭抬到比方向盤略高的位置。不久後他完全抬不起頭,下巴緊靠著胸口。我們很難明確指出這件事發生的時間。當時我們忙著處理各種生活大小事,一一回顧並不容易。

傑伊需要穿上從胸部延伸至腰部的身體支架,支架上方接著費城式護頸圈,這是脊椎傷患用來限制頭頸活動的一種頸部支撐護具。穿著支架和護頸圈很不舒服,但它們能撐住他的頭,把頭部的重量重新分散到中背部與下背部的肌肉。他只有在洗澡和睡覺的時候才會脫掉支架。

肌酸激酶的濃度高

人的頭重量約是十磅(約四.五公斤),由頸部肌肉支撐。頸部肌肉之間的平衡看似毫不費力,實則錯綜複雜,而且流暢熟練到我們不再去思考它們的力學原理。傑伊的肌肉平衡突然遭到破壞,而且有可能永遠無法恢復。情況持續惡化。他連幾條街的距離都走得很吃力,還開始出現吞嚥困難。無論病因是什麼,這波攻擊的速度和意圖都很嚇人。

醫生百思不得其解。傑伊很年輕,才三十出頭,而且身體向來很健康。起初神經科醫生認為這可能是一種罕見的帕金森氏症,或是剛剛發病的肌萎縮性脊髓側索硬化症(ALS)。ALS是一種病程很快的致命神經系統疾病,病患控制肌肉的神經的細胞逐漸退化,導致他們無法移動手臂和雙腿、吞嚥、說話。最後橫膈膜與胸部的肌肉會完全靜止,使病患無法呼吸。幾年之內就會死於呼吸衰竭。

不過,傑伊的血液裡有一條線索:肌酸激酶的濃度高得異常,這是肌肉損傷的指標。也就是說,在沒有外傷的情況下,有什麼東西正在激烈攻擊傑伊的組織、侵蝕他的肌肉。他後來做的MRI追蹤掃描顯示受損區域很大,有超過五十%的頸部肌肉可能永久受損。

專門治療自體免疫疾病的風濕科醫生提出另一種看法:重度發炎。他們猜測病因是一種非典型的自體免疫疾病。儘管傑伊的症狀與驗血結果不符合任何已知的發炎模式,一開始也看不出發炎跡象,醫生依然開出幾種消炎藥快速地連續反擊。不過,他們無法保證治療的效果。「靜觀其變,」他們說,「靜觀其變吧。」

重新理解發炎

發炎inflammation的字源是拉丁文動詞inflammare(點燃)。古羅馬人用這個詞來形容生火、使東西燃燒。這種古老的生理反應經過演化之後,保護身體對抗威脅、控制傷害,包括來自微生物、化學物質和創傷的攻擊,海星等原始動物也使用同樣的防禦手段。點燃一把火,解決問題,然後慢慢消退。發炎是一種基礎免疫反應,從古至今守護著人類。

但時至今日,人類面臨的敵人比祖先的年代更加陰險狡詐。我們發現無論有沒有已知的觸發因素,發炎之後都有可能不會消炎,因而破壞健康的組織。關節炎和狼瘡等自體免疫疾病會讓發炎反過來攻擊身體,有時足以致命。

我和傑伊是醫學院的學生,我們都學過各種伴隨發炎的疾病,只是當時我並未把發炎想像成獨立的疾病。病理上的發炎可明確分門別類,各有適當的病名。發炎極為常見,人類的健康與多數疾病都與發炎密切相關,發炎如此重要,卻又如此低調。傑伊的病扭轉了我的觀念,忽然之間,發炎本身成了一種完整而致命的疾病。這件事刻印在我內心深處,每當我面對疾病的時候,我的大腦和雙眼會先認真處理發炎。

我接受十年以上的醫學訓練,畢業後成為胃腸科主治醫生的頭幾年,許多走進診間的病患都有炎症。有些病患罹患發炎性腸道疾病,這是一種自體免疫疾病,若腸道嚴重發炎,可能得切除大部分或全部的腸道。

發炎引發各種疾病

有些病患的發炎是胃酸逆流、食物過敏、乳糜瀉、腸躁症等因素造成的。我也治療過腸道移植或多重器官移植病患,他們的免疫系統可能會用發炎來攻擊新器官。我開過消炎藥給病人,從治療全身性發炎、疼痛與發燒的合成藥物(如阿斯匹靈),到各種新型的標靶藥物,例如自體免疫疾病與移植患者使用的強效免疫調節劑。有證據支持這些藥物可對特定炎症發揮療效。

可是,我依然不知道傑伊生了什麼病。他的病沒有名字也沒有顏色,沒有起點也沒有終點,醫學教科書上沒有這種病。他一下子發炎,一下子消炎,最初難以察覺,發炎的情況毫無規則可循。用消炎藥治療傑伊是個既合理又奇怪的選擇,也就是說,儘管極度缺乏證據,我們仍相信他正在發炎。我開始對教科書裡並未強調的一件事深感興趣:隱性發炎(hidden inflammation)。

發炎是一種過猶不及的概念,可用消防水管來比喻。水壓太小滅不了火(例如細菌或其他入侵者);水壓太高,身體可能會攻擊自己,被自體免疫淹沒。但有的時候水管只是漏水,體內輕微發炎,悄然無聲。醫生通常不會幫病人檢查到這種類型的發炎。

這是一種無法歸類的敵人,也經常缺乏常規治療。對抗這種發炎猶如摸黑前進,傑伊的醫生一開始就是這樣。我們看得見類風濕性關節炎的病患關節腫脹,狼瘡病患身上有紅疹,診斷發炎通常也可借助工具,但是肉眼和工具都看不見隱性發炎。健康的人體內正在發炎卻一無所知,因為很可能沒有明顯的跡象與症狀。

隱性發炎造成慢性病

過去醫學文獻對隱性發炎著墨不多。隱性發炎絕對不是良性的,揭露它的面貌──看見過去沒被看見的是一個緩慢曲折的過程,就像隱性發炎本身一樣。這需要無數科學家盡畢生之力才能做到,我將在這本書裡介紹其中幾位。科學家對發炎的探索始於十九世紀的重大發現,直到今日,這場探索仍未結束。

一八五○年代,德國科學家魯道夫.菲爾紹(Rudolf Virchow)成為第一個發現細胞發炎特徵的人,他看見肉眼看不見的東西──徹底背棄過去的醫學觀念。他的研究啟發了俄國動物學家伊里亞.梅契尼可夫(Elie Metchnikoff),後者因緣際會發現了巨噬細胞(macrophage)。就我們目前的理解,巨噬細胞是發炎反應中最關鍵的細胞之一。揭開發炎反應內部作用的一場鏖戰就此展開。

這些歷史人物的研究隨著時間蒙塵,直到一個世紀後才被科學家偶然發現,他們顛覆既有觀念,使古老的理論得以復活,幫助現代醫學重新定義發炎與疾病。沉默又兇惡的隱性發炎潛伏在心臟病裡,躲藏在逐漸變大的腫瘤底下蠢蠢欲動。隱性發炎也和許多慢性疾病有關,例如肥胖症、糖尿病、神經退化性疾病和精神疾病。

它會影響老化、腸道細菌、腸道功能。它還會削弱免疫力,反過來使我們更容易受到感染。更糟糕的是,它會使免疫系統更有可能對感染發動過度激烈的進攻,造成可怕的後果。事實上,隱性發炎或許能解釋為什麼看似健康的人會在傳染病大流行的時候死於重症。器官的特定部位和血管都有可能隱性發炎──通常是同時發生。隱性發炎由弱至強的涵蓋範圍很廣,小到活化特定的發炎基因(inflammatory genes)就可觸發。

站在傳統免疫學門外

儘管知道隱性發炎會造成怎樣的傷害,診斷和治療大部分的隱性發炎仍不是常規作法,這或許是目前各種隱性發炎的共同特點。時至今日,察覺發炎的工具不再只是肉眼或甚至顯微鏡,醫生能以精良的儀器探查身體的每一個部位,近距離觀察器官和組織內部,或使用造影和驗血來得到更多資訊。這些檢查能精準指出功能喪失的部位,功能喪失是發炎的主要跡象。

醫生為這些發炎的情況命名時,通常會以字尾「‒itis」來代表「炎」。一八○○年以前,字尾「炎」的名詞只有二十個(最早的紀錄是一五四三年的「關節炎」[arthritis],用來描述「全身的關節脆弱,有一種不好的液體流向患部」),在那之後發炎的詞彙快速增加。

大腦發炎叫腦炎(encephalitis),腸道發炎叫結腸炎(colitis),還有肝炎(hepatitis)、腎炎(nephritis)、心肌炎(myocarditis)。醫學辭典中的炎症名稱多達好幾百個,其中不乏大眾熟悉的闌尾炎(appendicitis)、扁桃腺炎(tonsillitis)、支氣管炎(bronchitis)、皮膚炎(dermatitis)。發炎(包括急性與慢性)把各科醫生與疾病、診所與病房串接在一起。

不過科學家針對隱性發炎的前端生物學研究最初並未得到關注。隱性發炎是持續的(或說長期的),不屬於任何已知專業類別。它曾站在傳統免疫學的大門外,努力想要擠進門內。

進入二十一世紀之後,我們來到一個臨界點,科學家終於能夠堅定不移地說隱性發炎既可能是疾病的結果,也可能是疾病的原因。隱性發炎加上基因和環境的影響,足以引發災難。其實這幾乎可說是所有疾病的共通點。曾與古代頭號殺手作戰、療癒傷口、控制微生物的這股力量,現在倒戈成了疾病的盟友,偷偷摸摸、打亂平衡,在沉默中悄悄醞釀激烈的爆發。

但是,如果診斷不出典型的發炎疾病,現代的「發炎」究竟意味著什麼?哪些檢查可以揪出隱性發炎?隱性發炎是怎麼產生的?它是針對潛在疾病產生的一種反應?還是被環境因素(例如飲食不健康、汙染或壓力)觸發的病症?有多少證據支持隱性發炎與現在的各種慢性疾病有關?我們如何預防、抑制,或甚至逆轉慢性發炎?

飲食與細菌

除了藥物治療,在我們理解與對抗發炎的過程中,有兩種觀念逐漸受到廣泛接受。兩者都以快速發展的科學為基礎,隨時準備顛覆現代醫學。

第一種觀念是飲食。有愈來愈多的研究指出,飲食有能力造成、防止或治療發炎。我研究營養學很多年,一方面是因為我是胃腸科醫生,經常照顧有特殊飲食需求的病患,包括只能靜脈注射營養製劑與鼻胃管餵食的重症病患。另一方面身為消費者,我會仔細閱讀營養標示上的科學數據,希望能在病患突然提問時用最好的方式為他們解答。

病患想了解他們在電視上或雜誌上看到的討論,還有親朋好友和幾乎每一個人(除了醫生之外)都在流傳的資訊。是脂肪有問題,還是碳水化合物?蛋又不能吃了嗎?那糖呢?麩質與穀物的資訊為什麼互相矛盾?他們想了解大家最想知道卻也最感到困惑的營養主題之一:「抗炎」飲食。有沒有證據支持真正的抗炎飲食確實存在,能幫助防止或治療現代的慢性致命疾病?既然進食本身就是一種促炎行為,為什麼只有某些食物被認為會「促炎」?

第二種觀念是細菌。腸道菌群由住在腸道裡的數兆細菌組成,在二十一世紀初成為科學研究的焦點。細菌被視為與人類健康密切相關的共生體,不再只是讓人生病的病原體。腸道細菌對免疫功能與發炎發揮關鍵作用。西元四世紀,乾燥糞便製作的「黃龍湯」被用來治療腹瀉,這種療法的現代版本包括糞便移植與益生菌治療。

控制腸道細菌來預防或逆轉疾病正處於發展階段,是一個潛力無窮、正在興起的診斷與治療市場。我們可以利用細菌的力量來營造最佳發炎狀態,使免疫系統在面對攻擊時不會反應過度,也不會反應不足,一邊增強免疫力,一邊抑制自體免疫和其他慢性疾病。

樣貌多變的敵人

發炎如此常見,卻又如此神祕,帶著無比頑強的決心在生病與健康的人身上流連散播。這本書將介紹更深入的發炎新知,這些新知有助於塑造未來的醫學發展,包括發炎與現代常見致命疾病之間的關聯,以及食物與細菌交織發揮的作用。

現代醫學的專科分類繁多,各自只處理發炎的其中一個面向。如果發炎是古代佛教寓言裡的那頭大象,我們都只窺見大象的一小部分,從未看見完整的大象,各自以有限的資訊描述大象的形態,做出迥然不同的結論。但正是這頭大象把各科醫生團結起來──風濕科、心臟科、胃腸科、腫瘤科、內分泌科、神經科等等──共同對抗一個亦正亦邪、若有似無、來去自如、樣貌多變的敵人。

隨著營養學逐漸發展、腸道菌群研究驟增、發炎相關疾病(舊的和新的)愈來愈常見,解開發炎背後的科學原理至關重要。傑伊的怪病可能發生在任何一個看似健康的人身上。他的病因或許和發炎失控有關,而失控的發炎與多種令人痛苦的現代疾病息息相關。

未來將有更多謎團得到解答,出現更多新的發炎名詞、發炎疾病、發炎版本。但描述發炎如何誕生的故事不會改變,這些事實靜靜躺在時間的長河裡,在我們回顧的目光中變得更加柔和。

這本書除了探索現代科學家的研究,亦將從歷史裡找線索。我們現在對於發炎、食物與細菌的認識,幾百年前的發現功不可沒。書中的許多故事,包括我的個人生活與工作,都是為了描述大象全貌所做的嘗試。(章文/輯)

《發炎,萬病之源:胃腸科名醫帶你追尋發炎的真相,思索消炎.自癒.食療之道》
作者:席爾帕.拉維拉(移植胃腸科醫師)
出版社:商業周刊