健保是健康保險 不是醫療保險-專訪資深醫院管理專家成亮(20160217 醒報人物現場)

醒報編輯部 2016/03/10 11:42 點閱 1525 次

主持人:林意玲
與談人:成亮
整理:邱益菊、許瑋哲

主持人(以下簡稱「問」):這次很榮幸邀請到資深醫院管理專家、同時也是社區營造和社區工作者的成亮先生,成先生曾經在屏東與埔里基督教醫院、花蓮門諾醫院擔任董事、副院長等職務,多年來關心少子化、高齡化問以及如何規劃老年生活等問題。

近年來,大家覺得雖然健保是一項很好的制度,但仍有許多瑕疵。請問您投入醫院管理和行政多年,對健保有什麼看法?

【健保是「健康保險」】
成亮:一個很重要的概念就是,「健保」是健康保險,不是醫療保險。

問:差別為何?

成亮:現在台灣,大家心目中的健保其實是「醫療保險」,正向來說,社會保險是一項很好的互助制度,但負面來說,社會保險是一種連坐法,若每個人都不重視健康,健保實質上是一種懲罰。

沒有一個制度能十全十美,但台灣的健保能為全世界所稱羨一定有原因,要每個人都給掌聲不容易,但健保能實施到現在,至少有8成以上的人支持健保。

健保在實踐過程中也需要微調,我認為健保議題要面對的關鍵概念是,健保是一項「健康保險」,也就是在保險的支付制度上,如何讓大家日常生活行為能真正過一個健康生活,目前台灣採用「總額預算制度」,這個制度讓醫界在有限的經費下,能夠有效運用,且發揮很大的功能,但在促進民眾健康上卻沒有幫助。

【應採「論人計酬」制】
我認為,健保應該要「論人計酬」,我想所有的學者和專家也都會支持論人計酬制,意思是,例如每年分配5000人給一家診所,並且給一個定額,診所的責任是讓這5000人在一年內盡量不要生病或受傷,讓愈少人使用醫療資源,診所就愈能賺錢,換句話說,整個醫療行為變成如何讓民眾活得健康,才是健保真正能夠落實的關鍵。

問:也就是說讓醫院來負責人民的健康,而不是消極的治病,若能讓人民健康就能獲利,反之則虧。也有另外一種學者的說法是讓人民為自己的健康負責,耗費愈多醫療資源,保費就愈提高,就如同投保車險,常出車禍保費就會比較高,您覺得這樣的制度可行嗎?

成亮:我覺得這項制度把責任歸給民眾自己也正確,但目前全球在健保議題上比較不主張採用此方式,因為健康跟健康教育和遺傳有關,除了生活習慣,究竟遺傳占了多大比重仍不確定,但是遺傳的確是重要因素。

【民眾本身應有自覺】
問:實施論人計酬制是否應該把大醫院、教學醫院、區域醫院和小診所整合在一起,畢竟小診所無法看大病?

成亮:論人計酬制比較大的困難點是民眾本身的自覺,而對於提供醫療服務者而言,我認為不管醫療如何分級,在面對民眾上沒有太大的困難,因為基層醫療大家都非常肯定,而醫學中心以上,基本上為重症患者,需要一定程度的設備和團隊,所以基層醫療還是很重要。

問:論人計酬制有沒有具體的執行方式?

成亮:論人計酬制目前還是努力的方向,在執行上會碰到很多的困難,主要的關鍵是如何讓民眾自己負起促進健康的責任,政府在88年開始在全台推動社區健康營造,之後在89年也開始推動部落和離島的健康營造,希望促進民眾負起維持健康生活的責任。

至今,這項計劃絕對有一定的影響,雖然倡導沒辦法短期見效,除非縮小到一個團體持續做觀測,但在整體上,因為高齡者愈來愈多,大家對於老年生活有危機意識,希望老年能活的健康,會關心怎麼讓自己即使衰老,身體和生理還能維持一定的機能。

【著重身、心、靈健康】
所謂身、心、靈,社會上很少會提到靈,但世界衛生組織也都開始重視靈,因為靈性直接影響到生理和心理的健康,政府在這部分做了很多的努力。

問:民眾心態上會覺得每個月付健保費而不去看醫生是很虧本的事,因此造成健保的醫療浪費問題,您如何看待這樣的問題?

成亮:主持人點出了關鍵問題,就是繳納健保費是買健康還是買醫療服務?醫療服務本身是教導民眾保持健康?還是鼓勵民眾吃藥、打針和看病?中藥是有病治病,沒病養身,但西藥其實都有副作用,所以基本上不鼓勵吃藥。

問:不得已才吃藥,包括盡量避免照x光?

【醫療服務旨在互助】
成亮:對!我先前提到論人計酬制,民眾當然都希望花錢能夠買到東西,然而到底是希望買健康還是買醫療服務?醫療服務其實是一種互助的型態,立意是不希望生病的人因為經濟困難而得不到醫治,在這方面大家覺得健保是好的制度,但健保進一步更是希望民眾能買到健康。

問:大家應該要有能夠不使用健保就不要使用的觀念,就如同人壽險,是嗎?

成亮:是!就如同199吃到飽餐廳,現在大家觀念改變,吃到飽漸漸消失,這代表社會有在進步,若大家的觀念和態度進步,行為就改變了。

問:民眾常以為看醫生是給醫生賺,但其實醫生也希望民眾能健康一點?

成亮:對!其實對醫生來說,也不希望民眾不健康,大家只看到醫生是一種賺錢的職業,但事實上台灣的醫生都是用生命在付出的,非常辛苦。健保實施後出現一些濫用醫療服務的民眾,造成現在台灣年輕醫生愈來愈不想走內科、外科、婦產科和兒科,而大家卻有一個錯誤的觀念,覺得他們只是想要錢多、事少、離家近的工作。

【醫病關係缺乏信任】
民眾應該深思的是,當醫生用生命在付出時,民眾用什麼樣的態度來看待他們?例如有一位北醫選擇急重症的醫學生,當住院醫生第3年準備升主治醫生時,卻決定轉跑道走醫美;他道出在急診待3年的辛酸,醫院都有檢傷分類,而到急診的都是需要盡快處理的病患,他說,在急診室的醫護人員精神都非常緊張,然而卻有陪伴病患的家屬或朋友用手機全程錄影,想要挑毛病。

即使在民主法治非常進步的國家也不容許這樣的做法,而台灣卻自由到可以如此,醫病關係互相缺乏信任,社會在這樣的議題上要盡快自覺,否則以後就找不到醫生了。

問:另外,高齡化的社會,每個人都無法避免老化,您能不能分享在高齡化社會中,政府、醫療單位該做什麼,民眾該如何配合?

【創造健康生活環境】
成亮:政府要支持在民間耕耘、倡導健康的一些單位,台灣的文化氛圍上,這些倡導者得不到捐款的支持,民眾喜歡捐錢給看上去很可憐的組織。

問:或是看得見成果的組織?

成亮:不能說是看得見成果的單位,倡導健康的單位也是有成果的,只是比較不能快速見效。民眾對於健康從觀念、態度到行為的改變過程是需要耕耘的,而一般民間捐款不會支持這樣的耕耘,政府方面,也由於公務人員編制上的限制,無法做倡導工作,因此政府可以使用人民的納稅錢,支持民間願意投入倡導工作的組織。

問:也就是動員民間來協助政府?

成亮:對!我是基督徒,聖經上使徒保羅講過一句名言:「立志為善由得我,只是行出來由不得我」,這是人性,人人都說運動很重要,然而10人中大概只有2人每天運動,可以看出如何創造支持的環境很重要,例如從家中、教會到經常互動的人群,見面就問今天運動了沒?

台灣要成為健康國家,面對老化的社會,建立支持性的環境很重要,「孟母三遷」的目的就是為了尋找支持性的環境。

問:您之前提過50歲開始就要為自己預備一個環境,不管是社區、鄰居或是教會、朋友圈等,創造一個晚年可以互相照顧扶持的團體。

成亮:沒錯!

問:但是目前台灣少子化的問題嚴重,少子化會使國家失去競爭力,現在就有很多婦產科、小兒科醫師越來越少的現象,這之間就牽扯到現在這個國家是否沒有好的育嬰環境,沒有好的政策?否則人民買不起房子,更會導致少生或是不生的情況。

現在台灣政府用盡辦法,鼓勵催生,但效果都不太顯著,很多人認為是育嬰政策、薪水過少的問題,您怎麼看?

【丹麥是一面好鏡子】
成亮:老化基本上並不是因為我們活得太老,其實我們平均的年齡可以這麼長,是這個社會明顯的成就,之所以高齡化現在會被高度重視,是因為少子化的原因。大家可以去看丹麥過去的少子化現象,但她的總和生育率可以從1.2爬升到2.3,最主要的關鍵是整個社會的核心價值,他們認為整個社會的核心價值是認為家庭是最重要的。

若從他們家庭一個禮拜的作息來看,你會發現每個時段都會有一個大人在家裡陪伴小孩,孩子從出生到上小學的這個階段,父母都能夠輪流在身旁照顧,而且這也是全國公司所允許的。

在醫院方面,一個護理站就有3個護理長,這樣才有人手可以輪流調配。以國家福利制度上,老百姓為何願意出這麼多錢納稅?最主要關鍵在於,他們不求賺大錢來達成自身成就,基本上如何讓每個家人的身心靈保護得很好,這才是他們的國家追求的核心價值。

我們台灣從貧窮、戰亂走到了今天,過去的社會價值是「愛拚才會贏」,但現在要重新去思考,那個「拚」是拚什麼?應該是要拚怎麼讓台灣人獲得溫暖、得到愛,而且從小開始。

【重新調整生活模式】
因此這必須從上到下,重新去調整我們的生活方式與核心價值,讓我們的晚輩在生了一個孩子後,會認真的覺得這個孩子很寶貴,若是這樣,我們根本不需要鼓勵他生育,他自己就會去生。

我有兩個兒子,他們都有兩個孩子,一方面對得起國家,另一方面我覺得教會也扮演了很重要的角色,牧師的鼓勵使得教會非常年輕化,教友之間也會彼此分享生育的經驗,孩子長大後也會將用不到的嬰兒用品給需要的教友運用。

問:所以可以在一個小單位內運作,不一定需要政府嗎?

【刁民鬧聲不是公民心聲】
成亮:政府是人民組成的,老百姓若自己沒醒過來,反過來罵政府,這不是一個民主法治國家應該有的現象。因為民主法治是要養出真正的公民,何謂真正的公民?就是有夫妻責任,但目前台灣有很多制度方面,會讓人民變成了刁民,刁民的聲音更有蓋過公民的聲音的現象,為此,媒體界也需要負一點責任,因為媒體界常常散發出的是刁民的聲音,並不是公民所需要的聲音。

所以我簡單來說,這些年來我一直在努力,怎麼讓家人的關係品質提升。當我們看到現在家庭家中時常沒人,但我們對家還是有如同以往一樣高度依賴時,我們就要思考,究竟要不要改變對家庭觀念呢?

畢竟短期內無法增加家庭人數,孩子又生的少,每個父母都希望自己的孩子優秀,但後來才發現優秀的孩子不會待在自己身邊,所以到老時只剩自己獨自在家中,面壁思過。

【現代人要學習社區營造】
這也是為何現代人要去學習營造社區,以往社區給人的想法都是村裡、行政區塊、一個空間的想法,但教科書上絕對不是這樣教。社區能夠扮演解決問題的角色,關鍵在於這群人的關係品質。如何營造這社區的關係品質,讓這群人來彌補家庭不足的那一塊需求,這是我們必須要努力做的。

所以不論少子化、高齡化,都要努力去耕耘社區關係。

問:所以社區不見得就是地域上的團體?

成亮:地域上的好處主要是因為遠水救不了近火,這也是為何我去年花了一整年在教會上,因為教會這群人在共同議題上、理想上是比較接近的,因此他們要互助是比較容易的,這不是一般社區所具備的。

【拚經濟還是先救家庭?】
問:所以台灣人到底要拚經濟還是要救家庭,這應該是我們每個人都在思考的問題?

成亮:應該這麼說,人常說沒有錢萬萬不能,但錢又不是萬能,所以要如何取得平衡是我們要做的功課。